طريقة كتابة تقرير طبي، ويتم اعداد التقرير الطبي بواسطة الطبيب الخاص بالمريض، حيث يصف به الحالة الصحية للمريض، ويعرف التقرير الطبي بالوصف الطبي لنوع المرض، اعتمادا على الاعراض التي تظهر على المريض، ويعتبر وثيقة رسمية توثق حالة المريض التي يعاني منها، وتوثق مراحل تلقي المريض للعلاج خلال فترة زمنية معينة تسمى بالمدة العلاجية، نوضح لكم من خلال السطور التالية في مقالنا طريقة كتابة تقرير طبي بشكل صحيح.
محتويات التقرير الطبي
هناك بعض المكونات الاساسية التي يجب ان يشتمل التقرير الطبي عليها، وذلك حتى يعتمد التقرير الطبي بانه تقرير طبي صحيح، وتصنف المكونات بالترتيب كالتالي:
- مقدمة التقرير الطبي: ويجب ان تشتمل المقدمة على المعلومات التي تخاص المستشفى او العيادة الطبية التي يتلقى المريض فيها العلاج، ويجب ان يشمل تاريخ انشاء التقرير، والمعلومات الشخصية عن المريض وهي (اسمه، عمره، رقم فهرس الطبي اذا وجد) ونشير الى ان مقدمة التقرير الطبي قد تختلف بالاعتماد على الجهة الطبية المصدره له.
- الوصف الطبي: وهنا يصف الطبيب الحالة المرضية التي يعاني المريض منها، واسباب الاصابة بالمرض، ويحدد الطبيب فترة الراحة المسموح بها للمريض في بيته، او في المستشفى في حال كانت حالته بحاجة لمتابعة الطبيب، ويشتمل ايضا الوصف الطبي على العلاج الذي يجب صرفه.
- معلومات عن الطبيب: وتشتمل على (اسم الطبيب، اختصاص الطبيب الطبي، توقيع الطبيب، عنوان العيادة الخاصة بالطبيب، رقم هاتف الطبيب) حيث ان هذه المعلومات تمنح التقرير الطبي صفة رسمية وطبية.
طريقة كتابة تقرير طبي
هناك بعض الخطوات الواجب اتباعها واخذها في عين الاعتبار عند كتابة تقرير طبي، ومن هذه الخطوات ما يلي:
- لا يكتب التقرير الطبي ويوقعه عدا الطبيب المسؤول عن المريض، ويقوم الاستشاري المشرف على الطبيب بتوقيعه ايضا.
- حسب الجهة التي سيتم توجيه التقرير لها: يوجد تقارير عادية، وتقارير توجه لجهة شرعية او قضائية تتضمن السرية مع موافقة المريض، او المسؤول عنه.
- يجب ان تحتوي كافة التقارير على ما يلي:
- اليوم والتاريخ الذي تم كتابة التقرير به.
- اسم المريض بالكامل وعمره وجنسيته وجنسه.
- الجهة التي سيرسل لها التقرير.
- السبب الرئيسي لدخول المريض للمستشفى، وحالته، وما هي الاجراءات التي تم عملها للمريض عند وصوله.
- الامراض التي تم التعامل معها، وتطور الحالة عند التنويم وكافة الفحصوات.
- المدة التي ينام بها المريض في المستشفى، والحالة عند الخروج او التحويل لمشفى اخر.
- يجب ان تكون كافة المعلومات الموجودة في التقرير مدعمه بالدلائل.
- قد يكوون هناك نماذج معينة من التقارير موجهة للجهات الرسمية يجب تعبئتها.
- ان يشتمل التقرير على التواريخ السابقة للامراض والعلاج السابق.
- التوصيات: وتشمل مراجعة المستشفى خلال مدة معينة او عودة المريض لعيادة طب الاسرة للمتابعة، او التوصيات المنزلية، حتى يبقى المريض ضمن الرعاية الصحية.
نموذج تقرير طبي مرضى
المملكة العربية السعودية
اسم المستشفى: …..
التاريخ: …../…./…..
تقرير طبي
يتم تعبئة البيانات المطلوبة من خلال الطبيب المسؤول عن المريض، بينما باقي البيانات يتم اكمالها من السجلات الخاصة بالمستشفى.
اسم المريض بالكامل:….
رقم السجل الطبي:……
عمر المريض:….
الجنسية:…..
جهة العمل:…..
تاريخ مراجعة المستشفى:……
تاريخ الدخول للمستشفى:…..
تاريخ الخروج من المستشفى: …..
تشخيص الحالة: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
التوصية براحة مرضية: يحتاج المريض لاحازة مرضية مدتها …… يوم/شهر، وذلك بداية من يوم ……….. الموافق ……/…./….، حتى يوم ……. الموافق ……/…./…..
الطبيب المعالج: ……
التوقيع: ……..
رقم التليفون: ……
والى هنا نكون قد وصلنا الى نهاية مقالنا حيث وضحنا لكم من خلال السطور السابقة فيه حول طريقة كتابة تقرير طبي، وهو احد الامور المهمة في حياتنا ونحتاجه بين الحين والاخر حسب الحالة، كما تطرقنا للحديث حول محتويات التقرير الطبي، ونتمنى بان نكون قد وضحنا لكم الطريقة المثلى لاعداد التقرير الطبي.